삼성생명 4세대 실손보험 독감 실비청구 후기

청구 방법이야 워낙 쉬우니까
필요서류는

📋실손통원(외래)
✏️병명확인서류(진단서-비쌈/환자보관용 처방전-대부분 공짜/ 나의 경우엔 ‘일자별 병명’ 이라는 서류를 발급해주심-공짜/ 무슨 서류든 질병코드 확인 가능한 서류)
✏️진료비 세부내역서
✏️진료비 계산서 영수증

📋실손통원(처방조제)
✏️ 병명확인서류
✏️약제비계산서영수증

나의 경우엔
급여인 진찰료가 6,800원
비급여인 검사비 30,000
               페라미플루주(주사) 100,000
               파라케이주(아세트아미노펜 주사) 50,000
급여인 약값 2,900
이렇게 발생함(눈물)

4세대 실비로 작년에 갈아탔고 후회는 없다. 매달 어마어마하게 나가던 2세대 실비… 곧 갱신이 다가와 몇년 후 어차피 4세대로 넘어갈 수 밖에 없었으므로…

내가 낸 병원비와 약값을

<질병 급여> 통원 1 회당(외래 및 처방조제 합산) 지출한 비용 중에서 ‘공제금액’을 뺀 금액.(나는 의원급에서 진료받은 거라 1만원 또는 20퍼센트 중에 큰 금액이 공제금액)

<질병 비급여> 통원 1 회당(외래 및 처방･조제비 합산) 지출한 비용 중에서 ‘공제금액-3 만원 또는 30% 중 큰 금액’을 뺀 금액

<3대비급여>  
비급여 중에서도
‘도수치료,체외충격파치료,증식치료/주사료/자기공명영상진단’ 의 세 종류의 비급여는 각각 1 회당 3 만원 또는 30%중 큰 금액을 공제하고 지급


이렇게 3항목으로 분류해서 각각 공제금 빼고 지급해주는 거다.

그럼 내가 낸 돈 중

<질병 급여> 에 해당하는게 진찰료+약값 인데
6800 + 2900 = 9700원으로 10000원이 안넘어 공제금 빼면 받을게 없다. 떼잉~~0원

<질병비급여>에 해당하는게
검사비+페라미플루 비용이다.
엥?? 왜 페라미플루가 3대 비급여가 아닌 질병비급여냐면
약관을 보면 3대 비급여를 설명하는 곳에

주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 《질병비급여형) 제3조(보상내용) 또는 《상해비급여형》 제 3 조(보상내용)에서 보상합니다.

라고 쓰여있음.
약관에 나와있는 용어 정의를 보면

이렇게 나옴.
이 중 페라미플루는 항생제로 분류됨.

아래가 식약처에서 분류하는 ‘항병원생물성 의약품’ 인데

‘페라미플루주’을 검색해보면

629번 기타의 화학요법제로 분류되고 그럼 화학요법제에 속하는 거고 그럼 항병원생물성 의약품인거고 그럼 보험회사 약관상의 ‘항생제’에 해당되어 3대 비급여가 아닌
그냥 질병비급여로 분류됨.

그래서 검사비(3만)+ 페라미플루(10만) =13만원
에서 30퍼센트인 3만9천원 공제하고 91,000원 지급

<3대 비급여>
여기 들어가는게 파라케이(해열제) 주사다.
5만원에서 3만원 공제하고 2만원 지급

보험회사에서 주사비 지급에 대해 까다롭게 본다고 한다.

보상하지 않는 비급여 의료비에 대해 이렇게 쓰여있음

영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외)

영양제 비타민제는 보상안해줌.
이라고 되어있음.

나의 경우엔 깔끔히 해열제만 맞은거고 독감에 해열제 쓴 거면 상식적으로 가~다. 중 하나에는 속하는거니 무리없이 지급된 것 같음.

그래서 지급 총액은 111,000원 되시겠다.
쓴 돈이 189,700원이고 받은돈이 111,000원.

평소 병원 많이 안가고 가더라도 만원 넘는 진료는 별로 본 적이 없어서 보험료를 적게내는 만족감이 더 큼.

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-약관 읽어보기 전 인터넷에 흔히 도는 잘못된 내용 중 하나.
네이버 카페 등에 검색해봤을땐 검사비는 따로 30000원 제해서 받을 게 없다고들 말하던데 4세대 실비에서 ‘검사비’라는 별도의 항목에 대해 공제하는 건 아니고 검사비는 질병비급여에 속하니까 30000원과 30퍼센트 중 큰 금액을 자부담하고 차액을 주는 거다.
만약 질병비급여에 속하는게 검사비만 있으면 당연히 30000원 제외하면 받을게 없음.


- 일부 보험사에서 주사를 2종류 맞으면 한 종류당 3만원(또는 30퍼)씩 공제하고 돌려준다고… (이런 사례를
3건 정도 봄)
근데 삼성생명 약관에 보면 이런내용이 있는데

보험사마다 약관이 다른건가…? 4세대 실비 공통이라 아무데서나 들어도 똑같다고 봤던거같은데…흠…

-페라미플루를 3대비급여에서 공제한다고 생각하는 경우도 많던데 내가 알아본 바로는 아님.(이것도 보험사마다 다른가…?허허)


나는 전문가가 아니며 그냥 어제 약관읽고 네이버에 검색만 조금 해봤을 뿐임.

제 경험은 그냥 참고용 입니다.

각 보험사 심사자가 당연히 약관에 따라 잘 심사해서 지급함. 공부 많이했음.

믿으면 마음에 평화가 오고 사람을 불신하면 그때부터 괴롭습니다…..❣️


독감 엄청 아파서 둘째날 아침에 서있다가 그대로 바닥에 드러누움.
실비가 없어도 웬만하면 페라미플루 수액으로 맞는걸 추천합니다.🥰